Hirurgija šake

Osnovu ovog patološkog stanja čini kontraktura palmarne fascije odnosno fibrodisplazija subkutanog palmarnog vezivnog tkiva koja formira čvorove i trake, pa nastaje fleksiona kontraktura zahvaćenih prstiju. Češće oboljevaju muškarci izmedju 40 i 60 godina, a najčešće su zahvaćeni IV i V prst. Na dlanu se javljaju čvorasta zadebljanja, ponekad i bol, a vrlo često su zahvaćene obe šake. Koža u nivou kontraktura je debela, čvrsta i nepokretna zbog nedostatka potkožnog masnog tkiva. Liječenje je operativno kada se hirurškom ekscizijom uklanja patološki izmenjeno palmarno potkožno tkivo koje uzrokuje kontrakturu.

Kompresivne neuropatije: Predstavljaju patološka stanja u kojima periferni nervi gornjih ekstremiteta bivaju komprimovani u nerastegljivim koštano - vezivnim i mišićno-vezivnim kanalima kroz koje prolaze. Povećanje pritiska u ovim kanalima dovodi do oštećenja nerava i jakog bola. Mnogobrojni razlozi uzrokuju kompresivne neuropatije i mogu biti anatomske, posturalne, razvojne, inflamatorne, traumatske i metaboličke prirode. Simptomi koji nastaju mogu biti vrlo različiti od tranzitornih parestezija do kompletnog ostećenja nervne funkcije. KOMPRESIJE N. MEDIANUSA
1. Sindrom karpalnog tunela
Sindrom karpalnog tunela nastaje prilikom pritiska na medijanus u karpalnom tunelu. Najmanje povećanje tkivne mase iz odredjenog razloga može uzrokovati kompresiju i ishemiju nerva. Češći je kod žena u menopauzi, trudnoći, oboljelih od reumatoidnog artritisa. Simptomi koji nastaju kao posledica kompresije ovog nerva su bol, parestezije i hipoestezije u predjelu prva tri prsta. Liječenje:
Sindrom karpalnog tunela se liječi hirurški. U regionalnoj anesteziji, kroz rez u nivou ručnog zgloba, presjeca se fleksorni retinakulum ručnog zgloba čime se nerv oslobadja pritiska i simptomi se povlače. Operacija traje oko 30 minuta, bolnica se napušta istog dana, konci se skidaju nakon deset dana.
2. Sindrom pronatora
Kod ovog sindroma kompresija n.medianusa nastaje u visini m.pronatora teresa tj. u nivou lakta. Simptomi koji ga karakterišu su bol na fleksornoj strani podlaktice, senzorni deficit palca i prva tri prsta, totalni ili djelimični gubitak fleksije proksimalnog interfalangealnog zgloba palca. Simptomi se pojačavaju sa fizičkom aktivnošću. Hirurška terapija obuhvata dekompresiju nerva u nivou mišića pronatora teresa. Lakat je imobilisan u blago savijenom položaju nedelju dana, poslije koje se počinje sa fizikalnom terapijom.
3. Prednji interosealni sindrom, kompresija grane medianusa interosseus
Sindrom karakteriše blagi, duboki bol u podlaktici koji se pogoršava sa fizičkom aktivnošću, a smiruje u miru. Senzorni ispadi prstiju mogu biti odsutni, a glavna karakteristika je slabosti mišića fleksora palca i kaziprsta (flexor pollicis longus i flexor profundus indicis). Liječenje je hirurško, podrazumjeva oslobađanje nerva od kompresije. Poboljšanje funkcije se javlja već u prva dva do tri meseca.

Kongenitalne (urođene) anomalije šake mogu se javiti u različitim oblicima – od poremećaja u formiranju dijelova ili njihovom diferentovanju, duplikacijama, pretjeranog ili nedovoljnog rasta kao i raznim generalizovanim abnormalnostima skeleta. Čak 50% kongenitalnih anomalija šake otpada na polidaktilije i sindaktilije.
Polidaktilija označava postojanje prekobrojnog prsta, koji se najčešće javlja u području malog ili 5. prsta šake ili u području palca. Prekobrojni prst može biti samo privezak mekog tkiva ili može sadržati sve koštane, tetivne i neurovaskularne strukture poput normalnog prsta. Liječenje je hirurško i preporučuje se u 1. godini života radi postizanja optimalne funkcije šake.
Sindaktilija je urođena anomalija koja označava spojene, srasle prste u djeteta. Javlja se u 1 od 1000 živorođene djece, a dva puta češća u dječaka. Može biti inkompletna ili kompletna, a najčešće su srasli 3. i 4. prst. Liječi se hirurški u uzrastu od 6. meseci do 4. godine zavisno od tipa sindaktilije. U prvom hirurškom postupku oslobađa se samo jedna strana prsta, a plastično-rekonstrukcijski postupak obuhvata multiple Z-plastike i primjenu slobodnih kožnih transplantata pune debljine kože kako bi se šaka u cjelini rekonstruisala.
Adaktilija predstavlja kongenitalni nedostatak prstiju, dok afalangija predstavlja nedostatak falangi. Leči se produženjem prstiju ili transplantacijom (mikrohirurškom) prsta sa noge na ruku.
Preterani rast (gigantizam) predstavlja patološko proširenje skeleta i mekotkivnog omotača prstiju, dok hipoplazija (nedovoljan rast) najčešće zahvata palac koji je smanjen i nedovoljno razvijen. Liječenje je hirurško i neophodno je kreiranje novog palca policizacijom (transpozicija nekog od prstiju na mjesto palca).

Najčešće nastaje zbog rupture na distalnom pripoju ekstenzorne tetive sa sljedstvenim čekićastim deformitetom. Liječi se imobilizacijom sa prstom u blagoj hiperekstenziji u trajanju od 8 nedelja ili hirurškim putem ako prva terapija ne daje rezultate.

Povrede šake možemo grubo podijeliti u:
• povrede kostiju – prelomi,
• povrede zglobova i ligamenata,
• povrede tetiva.
Najčešći mehanizam preloma kostiju nastaju poslije pada ili udarca u šaku. Direktni udarci često prouzrokuju prelom jedne ili više metakarpalnih kostiju, a prelomi su najčešće poprečni, a izuzetno spiralni. Veliki broj preloma se liječi konzervativno – postavljanjem gipsane longete u trajanju od tri nedelje. Ako je dislokacija veća, neophodno je operativno lečenje. “Bokserski prelom” ili prelom ” lošeg uličnog borca” je prelom do kog najčešće dolazi u tučama. Dolazi do preloma vrata V metakarpalne kosti neadekvatnim udarcem. Liječi se imobilizacijom u trajanju od 3 do 4 nedelje ili je potrebna repozicija preloma kod veće angulacije. Česti su prelomi i kostiju prstiju, naročito proksimalne i medijalne falange. Prelomi se uglavnom liječe repozicijom i fiksacijom. Za dijagnostiku svih ovih preloma i dalju terapiju, neophodno je načiniti odgovarajući rentgenski snimak povredjene šake. U šaci se mogu javiti karpometakarpalna, metakarpofalangealna i interfalangealna iščašenja. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom uz radiografsku potvrdu. Većina povreda se lako reponira i imobiliše protektivnom longetom.

Trigger finger(digitalni stenozirajući tenovaginitis) predstavlja pojavu otežane ekstenzije (pružanja) prstiju praćene zvučnim fenomenom škljocanja. Nastaje zbog disproporcije između fleksornih tetiva i tetivne ovojnice. Češće se javlja kod žena, a najčešće su zahvaćeni III i IV prst. Operativno liječenje je efiksano i dovodi to trajnog izlečenja.

1. GIGANTOCELULARNI TUMOR tetivnih ovojnica je benignog porjekla, ali ima visoku stopu recidiviteta. Najčešće se javlja na palmarnoj strani prstiju, a predstavlja spororastući tumor.
2. GLOMUS TUMORI se često nalaze u nokatnom ležištu i daju klasičan trijas simptoma - bol, palpatorna osjetljivot i osjetljivost na hladnoću.
3. ENHONDROMI predstavljaju najdestruktivnije benigne koštane tumore koji obično zahvataju proksimalnu falangu prsta. Često prouzrokuju patološki prelom.
4. LIPOMI se javljaju obično u ženskih osoba između 30 i 60 godine. Mobilni su i bezbolni i kada se uvećaju mogu da dovedu do kompresivnih neuropatije.
Tumorolike tvorevine
1. GANGLIONI-HIGROMI su najčešći tumefakti na šaci. Ove promjene su mekane i bezbolne. Liječenje se sastoji u aspiraciji sadržaja, ali sa 50 % pojave recidiva ili hirurškom odstranjivanju poslije čega je recidiv takodje moguć ali u manjem procentu.
2. MUKUSNE CISTE se javljaju na dorzumu distalnog interfalangealnog zgloba, a često su povezane sa osteoartrozom.